01 Set Para onde está indo a telemedicina?
A telemedicina é um processo pelo qual as comunicações de informação eletrônica e tecnologia utilizada para fornecer assistência médica remota (1). A American Telemedicine Association define como a troca de informações médicas de um local remoto para outro eletronicamente para melhorar o estado clínico de saúde de um paciente (2).
O ramo da telemedicina voltado para a especialidade de oftalmologia é denominado tele-oftalmologia , onde o uso de imagens digitais, fotos e estudos complementares são utilizados para triagem, diagnóstico, monitoramento e estadiamento de diversas doenças oculares (3).
Essa prática pode ser tão simples quanto uma ligação telefônica entre dois colegas em um caso específico, ou tão complexa quanto um estudo em uma população aberta com sofisticados equipamentos de telecomunicações. Dessa forma, imagens, áudios, vídeos ou dados médicos podem ser enviados pela Internet e lidos em tempo real a quilômetros de distância por pessoal qualificado, emitir um diagnóstico, recomendação terapêutica ou contribuir para a educação médica continuada.
A telemedicina oferece grandes vantagens, requer pouco pessoal treinado para tirar dados ou fotografias médicas, pode ser aplicada a um grande número de pacientes, reduz o tempo de espera para consultas com especialistas na área, reduz a carga de trabalho nas unidades médicas , reduza custos, ofereça tratamentos oportunos e obtenha um grande banco de dados para estudos populacionais.
Em oftalmologia, a avaliação de imagens ( estudos de fundo, nervo óptico ), estudos auxiliares ( tomografia óptica, ultrassom ) e vídeos, levou à formação de “centros de leitura” , onde funcionários treinados e certificados leem, processam e Emite recomendações de centenas de fotos e estudos em tempo real, esse modelo permite que um grande número de pacientes seja avaliado em pouco tempo e ajuda qualquer modelo de atendimento médico preventivo ou de triagem.
Retinopatia diabética, retinopatia da prematuridade e degeneração macular relacionada à idade são as entidades mais estudadas, bem como a avaliação do nervo óptico para o diagnóstico oportuno do glaucoma.
Atualmente, a telemedicina tem como objetivo a leitura automatizada de imagens, ou o que é conhecido como ” Machine learning” , esse ramo da Inteligência Artificial permite que algoritmos aprendam padrões complexos em milhões de dados e façam uma previsão ou sugestão, dessa maneira, esses sistemas ou máquinas de computador são aprimorados de forma autônoma, sem intervenção humana.
Na última década, uma técnica específica de Aprendizado de Máquina chamada “ Aprendizado Profundo” (DL) foi promovida nesse modelo; o aprendizado é por exemplo, em vez de ensinar ao computador uma lista enorme de regras para resolver um problema, será Ele fornece um modelo que pode avaliar exemplos e uma coleção de instruções para modificar o modelo quando ocorrem erros. Dessa maneira, o sistema poderá extrair padrões de uma maneira muito precisa.
Atualmente, o equipamento disponível para telemedicina é variado e acessível ao pessoal de saúde; pode ser implementado, desde fotos com smartphones (foto 1) até fotos com equipamentos sofisticados e câmeras como RETCAM®. Esses dispositivos podem ser utilizados em formato portátil e sem a necessidade de midríase, como no caso da câmera PICTOR® (Foto 2).
Em relação às câmeras de fundo, são obtidas fotografias de 30 graus no caso de câmeras portáteis não midriáticas, 45, 60 ou até 200 graus (campo ultra amplo) com câmeras de campo amplo, essas imagens de alta resolução podem ser ampliadas ou aprimoradas Com filtros para leitura. (Foto 3) Estudos demonstram que o diagnóstico por este meio é semelhante à avaliação com oftalmoscopia indireta. 4)
A American Telemedicine Association (ATA) recomenda que o equipamento usado para a triagem esteja em conformidade com os requisitos de saúde locais e federais. Imagens e equipamentos devem estar em conformidade com as diretrizes do DICOM ( Digital Imaging and Communication in Medicines)
Com o uso de câmeras portáteis não midriáticas, as imagens podem ser graduadas de 86 a 94%, com especificidade e sensibilidade comparáveis a um exame clínico sob dilatação da pupila, esse percentual aumenta para 100% sob dilatação pupilar e com câmeras de campo amplo (5). 6).
Recentemente, a FDA (Food and Drug Administration) aprovou o uso de um sistema computadorizado de leitura de imagens (IDx-DR). Este software, por meio de um algoritmo, analisa as imagens de fundo tiradas com uma câmera Topcon NW400, e permite os estágios de preparação dos dados. Retinopatia diabética acima de 85% sem a necessidade de um médico legista.
Outros sistemas automatizados de análise de imagem da retina incluem iGradingM (Medalytix Group Ltd, Manchester, Reino Unido), Retmarker (Retmarker SA, Taveiro, Portugal) e EyeArt (Eyenuk, Woodland Hills, Califórnia). Nos últimos anos, uma variedade de publicações relatou a implementação de DL na leitura de fotos de fundo e imagens de OCT obtidas de pacientes com retinopatia diabética e degeneração macular relacionada à idade, em geral os dados obtidos com diferentes programas mostram sensibilidade acima de 80% e especificidade maior que 90%, com alto grau de concordância (97%) com avaliadores humanos. (7)
O Instituto Mexicano de Oftalmologia do México estabeleceu em 2016 o centro de leitura MAILOR ( Laboratório Mexicano de Imagem Avançada para Pesquisas Oculares ), criado para a triagem de Retinopatia diabética e outras patologias do fundo. Até o momento, 97 clínicas e hospitais de primeiro e segundo nível distribuídos na República Mexicana foram incorporados ao programa. Nesse período, foram avaliadas 15.207 pacientes e 60.828 fotografias, 11,29% (3.434 olhos) apresentaram algum grau de retinopatia diabética, além de achados de retinopatia diabética em 31 pacientes (0,20%) que não apresentavam diabetes mellitus.
Os benefícios da Telemedicina são múltiplos, e seu futuro é cada vez mais promissor para os sistemas de saúde e sua sustentabilidade, permite equidade no acesso aos serviços, trabalho colaborativo entre equipes de profissionais e uma grande oportunidade para tratamento e tratamento oportunos. prevenção de doenças oculares.
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